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血清阴性脊柱关节病疾病

疾病介绍

    血清阴性脊柱关节病是指血清类风湿因子阴性,脊柱关节受累的一组疾病的总称。这组疾病包括强直性脊柱炎、瑞特综合征、牛皮癣关节炎以及肠病性关节病等。之所以把这儿种疾病归为一类,是因为这几种疾病在临床上存在着许多共同之处,如:血清中类风湿因子多阴性,都以脊柱(包括骶髂关节)为主要受累部位。
病理改变主要集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的位置,可以伴眼睛、口腔、肠道、生殖器溃疡、尿道炎、前列腺炎等皮肤粘膜改变;另外这组病人还常有家族聚集倾向,并与人类白细胞相关抗原B2,(HLA—B27)有不同程度的关联。也正是由于这组疾病在临床上的上述共同特点,为有别于血清类风湿因子阳性和主要以脊柱关节外受累的一些关节病,如类风湿关节炎等,故临床上提出了血清阴性脊柱关节病这一病名。

病因

尚不明了。目前研究认为,环境因素与遗传特性(易感性)是导致SPA发病的两个重要因素。研究发现,血清阴性脊柱关节病与HLA-B27有密切关联,AS患者中HLA-B27阳性率高达90%~95%,赖特综合征或反应性关节炎为60%~80¥,银屑病关节炎为50%,而正常人群中HLA-B27阳性率仅为4%~8%。在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中,有10%~27%HLA-B27阳性的成年人患AS,因此认为HLA-B27与SPA密切相关。以前认为HLA-B27可能是易感基因,也可能是与其他致病基因连锁不平衡而在SPA患者中阳性率增高,但近年在HLA-B27转基因大鼠研究中发现,大鼠在接受了HLA-B27基因后所表现的脊柱关节病以及全身表现与人类SPA酷似,这更支持HLA-B27与SPA的直接相关。但在HLA-B27阳性患者中,仅有2%发生SPA,而在AS患者中,亦有10%患者为HLA-B27阴性,因此认为HLA-B27并非直接致病基因,而是这组疾病的易感基因。感染是血清阴性脊柱关节病发病的另一重要因素。肠道和泌尿道感染后可引发赖特综合征,福氏志贺痢疾杆菌、沙门菌属、耶而森菌和幽门螺杆菌感染可导致反应性关节炎,以及肠道肺炎克雷白杆菌感染与AS相关都支持这一观点。国内研究发现,肺炎克雷白杆菌表面固氮酶第188~193位的6个氨基酸多肽结构与HLA-B27超变区第72~77位6个氨基酸多肽结构相同,提示微生物表达的抗原与B27抗原相似,微生物抗原被视为异物而引起剧烈免疫反应,但同时与自身组织交叉反应引起发病。这一学说称为“分子模拟机制”。其他一些学说认为HLA-B27可能是病原体抗原的受体,与抗原结合后呈递给T细胞而导致发病。另外T细胞受体基因也有可能参与致病过程。

症状

典型的不对称外周关节炎,以下肢关节受累为主,关节炎倾向于累及中轴关节,表现为脊柱炎、骶髂关节炎、肌腱韧带筋膜与骨连接的附着点炎症,表现为足跟痛足掌痛。血清类风湿因子一般为阴性。另外有不同程度的家族聚集倾向与HLA-B27相关。关节外表现常相互重叠,如银屑病关节炎、赖特综合征或肠病性关节炎,只是患者均可有葡萄膜炎。

检查

欧洲脊柱关节病研究组( European Spondyloarthropathy Study Group, ESSG)诊断标准:炎症性脊柱痛或滑膜炎(不对称性或下肢为主) + 以下七项之一以上者: 交替性臀部痛;骶髂关节炎;附着点病; 阳性家族史;银屑病;炎症性肠病;出现关节炎前1 个月内发生过急性尿道炎或子宫颈炎或急性腹泻者。

鉴别

SPA系一组疾病,根据前述的各自临床特点可以相互鉴别。但在临床表现不典型时,鉴别仍较困难。此外,SPA尚需与非SPA各种累及脊柱、关节的疾病进行鉴别。此外尚需与致密性骨炎、弥漫性特发性骨肥厚(diffuse idiopaehic skeleta hyperosteosis,DISH)、机械性损伤或退行性下背部疼痛性疾病鉴别。致密性骨炎几乎均见于生育后女性,骶骼关节一侧受累,关节间隙不消失,临床症状较轻。DISH多见于中老年人,男性多见。多表现为脊柱及周围关节的疼痛和僵硬,但脊柱活动很少受累。约半数伴有糖尿病。本病X线表现严重而临床表现相对较轻。机械性损伤及退行性下背痛多与活动有关,而AS活动后僵痛减轻。Reiter综合征表现为肢体单关节肿痛时,需与类风湿关节炎、细菌性关节炎、痛风性关节炎相鉴别。关节滑液检查发现致病菌或尿酸盐结晶分别为细菌性关节炎、痛风性关节炎的特征。银屑病的皮损及甲部病变有助于银屑病关节炎的诊断及鉴别诊断,但也有一些患者,尤其是儿童,关节病变可早于银屑病皮损及甲部病变,此时一段时间的临床随访观察显得尤为重要。

并发症

暂无先关信息

预防

  本类疾病临床表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。几种脊柱关节炎病情逐渐进展,都可能发展成典型的强直性脊柱炎,而经过治疗,病情也可能得到控制。发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大改观,但本病仍是一种慢性进展性疾病,应在专科医师指导下长期随诊。

治疗

药物在不同类型SpA治疗中所起的作用不尽相同,其治疗策略也各异。
Reite:综合征、反应性关节炎往往有一定自限性,治疗目的在于缓解急性期症状,而AS系一慢性进行性过程,目前尚无根治方法,治疗目的在于缓解症状、修复和改善病变组织,防止脊柱和髓关节的僵直畸形,最大限度保护关节功能,防止残疾;晚期患者则在于减轻疼痛,最大限度改善功能状态,降低残废等级。
(一)一般治疗
宣教:应对患者进行疾病知识的宣教,使患者认识疾病的慢性过程及长期治疗的必要性及服药过程中可能出现的不良反应,积极配合医生治疗。
锻炼和休息:除在急性发作期或心肺等重要脏器严重受损时需要休息外,应加强脊柱、关节功能锻炼,多作扩胸运动,以增加肺活量,休息时以睡硬板床为宜。
理疗:对于消除局部炎症,减轻疼痛、改善关节活动有益。
(二)NSAIDs(nonsteroidal anti-inflammatory drugs)类药物NSAIDs类药物可抑制炎症过程,减轻关节疼痛、肿胀及晨僵。常用的药物有叫睬美辛、双氯芬酸类、奈普生、舒林酸等,Ail噪美辛宜采用缓释制剂,每日I -2m翻kg, phenylbutazone疗效肯定,但因其致再生障碍性贫血的可能性,仅用于顽固病例中。在NSAIDs类药物选择上,目前倾向于选用选择性COX-2抑制剂,以减少该类药物对胃肠道、肾脏的毒副作用。
(三)糖皮质激素SpA很少需要全身使用糖皮质激素,但可用于关节腔内注射,急性虹膜睫状体炎时,可滴眼或结膜下注射。发生肌腿附着端炎时,可行局部注射。仅少数疾病严重的患者或严重内脏器官累及时,以及对NSAIDs类药物过敏或不能控制症状者,可能需要小剂量糖皮质激素治疗。一般lom扩d以下,个别患者可能需要较大剂量,甚至冲击治疗。
(四)改变病情药物(disease-mod沟ing anti-rheu-matic drugs, DMARDs)对慢性患者或NSAIDs治疗无效者可使用DMARDs。常用制剂为柳氮磺吡啶,2―4g∕天,或甲氨蝶吟(MTX)每周7一15mg,但要在2―6个月后方能见效。SASP对于周围关节和附着端炎效果较好,但对脊柱病变疗效不肯定。MTX对许多SpA患者有效,尤其是对兼有皮肤、关节病变的银屑病关节炎患者,但较大剂量、长期用药易引起肝脏损害,而限制了该药物的使用。上述药物无效时可采用硫唑嘌呤(AZA),每天1一2mg/kg。此外,金制剂、抗疟药、环饱霉素等均有一定的疗效。
(五)中药雷公藤多贰用于SLE、类风湿性关节炎已取得很好疗效,亦可用于SpA治疗。常用剂量为20mg, tid,症状改善后改为l0mg, Lid维持治疗。应注意该药对性腺、造血系统、肝、肾的毒性作用。
(六)抗生素Reiter综合征、反应性关节炎患者可适当采用抗菌药物以消除引起前驱感染的致病菌。
(七)外科手术治疗当疾病晚期出现关节畸形、强直、功能障碍,如:脊柱侧弯、驼背、颈椎严重受压,髓关节畸形、固定、坏死等,可行外科矫形手术,如:91关节成形、全骸、全膝关节置换、脊柱矫形等,可减轻关节疼痛,增加关节活动度,明显提高患者生活质量。

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